<form
action="http://onlyfree.de/php/formmaker/formmail2.php"
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onsubmit="return eKiwi_Form_Check(this)"> <input
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value="http://www.Korrektur-Service.net/Sendebestätigung.html"
type="hidden"><input name="subject"
value="Auftrag Korrektur-Service" type="hidden"><input
name="admin" value="[email protected]"
type="hidden"><input name="admin1" value=""
type="hidden"><input name="admin2" value=""
type="hidden"><input name="email"
value="[email protected]" type="hidden">
<div align="center">
<center>
<table border="0" cellpadding="3"
cellspacing="2" width="80%">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2">
<h1 class="my">Beauftragunsformular<br>
</h1>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p class="my">Formular
bitte vollständig und korrekt ausfüllen!<br>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="my" align="right"
valign="top">
<p class="my">Name (mit
Herr oder Frau)</p>
</td>
<td class="my"><input
name="name" value="" size="25" maxlength="200"
type="text"></td>
</tr>
<tr>
<td class="my" align="right"
valign="top">
<p class="my">Vorname</p>
</td>
<td class="my"><input
name="vorname" value="" size="25" maxlength="200"
type="text"></td>
</tr>
<tr>
<td class="my" align="right"
valign="top">
<p class="my">Email</p>
</td>
<td class="my"><input
name="email" value="" size="25" maxlength="200"
type="text"></td>
</tr>
<tr>
<td class="my" align="right"
valign="top">
<p class="my">Str. und Nr.</p>
</td>
<td class="my"><input
name="str." value="" size="25" maxlength="200"
type="text"></td>
</tr>
<tr>
<td class="my" align="right"
valign="top">
<p class="my">PLZ und Ort</p>
</td>
<td class="my"><input
name="plz" value="" size="25" maxlength="200"
type="text"></td>
</tr>
<tr>
<td class="my" align="right"
valign="top">
<p class="my">Telefon
(optional)</p>
</td>
<td class="my"><input
name="telefon" value="" size="25" maxlength="200"
type="text"></td>
</tr>
<tr>
<td class="my" align="right"
valign="top">
<p class="my">Textart
(z.B. Buch, Hausarbeit, Webseiten)</p>
</td>
<td class="my"><input
name="textart" value="" size="25" maxlength="200"
type="text"></td>
</tr>
<tr>
<td class="my" align="right"
valign="top">
<p class="my">Seitenanzahl</p>
</td>
<td class="my"><input
name="seitenanzahl" value="" size="25"
maxlength="200" type="text"></td>
</tr>
<tr>
<td class="my" align="right"
valign="top">
<p class="my">Gewünschte
Leistung</p>
</td>
<td class="my">
<select name="leistung"
size="">
<option>Lektorat</option>
<option>Korrektorat</option>
<option>Texterfassung</option>
</select>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="my" align="right"
valign="top">
<p class="my">Gewünschtes
Erledigungsdatum</p>
</td>
<td class="my"><input
name="erledigung" value="" size="25"
maxlength="200" type="text"></td>
</tr>
<tr>
<td class="my" align="right"
valign="top">
<p class="my">Für
mich gilt der Studenten-, bzw. Schülerrabatt (Nachweis
nötig)</p>
</td>
<td class="my"><input
name="studentenrabatt" value="ja" type="checkbox"></td>
</tr>
<tr>
<td class="my" align="right"
valign="top">
<p class="my">Die
Korrektor soll nach den neuen Rechtschreibregeln erfolgen</p>
</td>
<td class="my"><input
name="rechtschreibregeln" value="ja" checked="checked"
type="checkbox"></td>
</tr>
<tr>
<td class="my" align="right"
valign="top">
<p class="my"><input
name="UserIP" value="" type="hidden">Ich
habe die <big><big><font
style="color: rgb(0, 0, 102);"
face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><big><big><span
style="font-weight: bold;"><small><small><a
href="AGB%27s.html#">AGB's</a></small></small>
</span><small><small>gelesen
und</small></small> </big></big></font></big></big>akzeptiere
sie im
Falle einer Auftragserteilung</p>
</td>
<td class="my"><input
name="agb\\\'s" value="ja" type="checkbox"></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p class="my"><br>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"><input
name="next" value="Abschicken" type="submit"><input
name="next" value="Zurücksetzen" type="reset"></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</center>
</div>
</form>